Klinische Dokumentenklassen-Liste (KDL)

Die KDL ist eine strukturierte Aufstellung von klinischen Dokumententypen, welche im Gesundheitswesen Verwendung finden. Beispielsweise im Rahmen der Behandlung von Patienten in Krankenhäusern und Kliniken.

Bei der Benennung klinischer Dokumente kommen je nach Leistungserbringer (LE) und Einrichtung zahlreiche individuelle Bezeichnungen für medizinische Dokumentationen und Unterlagen zum Einsatz. Die klinische Dokumentenklassen-Liste dient als ein Werkzeug zur Standardisierung, mit dem Ziel, unterschiedliche Dokumententypen und Dokumentenausprägungen einheitlich zu klassifizieren.

Was sind klinische Dokumente?

Unter klinischen Dokumenten ist jegliches Schriftgut (Anamnesebogen, Arztbrief, Entlassungsbericht etc.) bzw. Bildgut (z.B. Röntgenbilder, CT, MRT usw.) zu verstehen, welches zur Dokumentation medizinischer Behandlungen in der Patientenakte gesammelt wird.

In der Klinischen Dokumentenklassen-Liste sind zudem essentielle Dokumente beinhaltet, welche für die Durchführung klinischer Prüfungen notwendig sind.

Wozu dient die Liste der klinischen Dokumentenklassen?

Die klinische Dokumentenklassen-Liste soll eine große Bandbreite an unterschiedlichen Bennungen von medizinischen Dokumententypen, welche in der (elektronischen) Patientenakte abgelegt werden vereinheitlichen. Die KDL dient als Brücke für den elektronischen intersektoralen Austausch medizinischer Dokumente zwischen den einzelnen Leistungserbringern und Einrichtungen des Gesundheitssektors.

Unter intersektoral ist hierbei der Austausch von Unterlagen zwischen medizinischen Einrichtungen und anderen Stakeholdern wie Medizinischem Dienst, Krankenkassen und Kostenträgern, Apotheken, pharmazeutischen Unternehmen oder auch Forschungseinrichtungen zu verstehen.

Mit der flächendeckenden Einführung der elektronischen Patientenakte (ePA) und anderen umfassenden Digitalisierungsbemühungen im Gesundheitswesen, gewinnt die semantische Interoperabilität in der Gesundheits-IT erheblich an Bedeutung. Semantische Interoperabilität bezeichnet die Fähigkeit der Kommunikation sowie des Datenaustausches zwischen den einzelnen Informationssystemen beteiligter Akteure.

Sender und Empfänger müssen dafür unter einer relevanten Informationseinheit dasselbe verstehen.

Klassifikation von Dokumenten für nahtlosen Datenaustausch

Bisher wurden zur Identifizierung individueller Patientendokumente Merkmale wie die Aktennummer, Patientennummer, Fallnummer, das Behandlungsdatum oder persönliche Daten eines Patienten herangezogen. Die Dokumentation medizinischer Behandlungen erfolgt jedoch nach wie vor in unterschiedlichen Formaten (analog und elektronisch).

Für die erfolgreiche Einführung der konsolidierten digitalen Patientenakte ist daher die Digitalisierung erheblicher Mengen von Papierdokumenten erforderlich. Um die Interoperabilität zwischen digitalisierten und elektronisch erstellten Unterlagen sicherzustellen, ist es notwendig, den einzelnen Unterlagen Dokumentenklassen als Metadaten hinzuzufügen.

Die Liste der klinischen Dokumentenklassen ist eine systematische Klassifikation von medizinischen Dokumententypen in Klassen, Unterklassen und Dokumentenklassen. Die KDL dient der Etablierung eines einheitlichen strukturellen Standards für die Speicherung, den Austausch und das Management elektronischer medizinischer Daten.

• Hinweise auf Dokumententyp der im elektronischen Archiv abgelegten Unterlagen
• Schnellere Recherche von medizinischen Patienteninformationen
• Sichere Konsolidierung von papiergeführten und elektronischen medizinischen Dokumenten
• Nahtloser intersektoraler Austausch von Daten (konform mit IHE XDS und HL7 FHIR)
• Dokumente sind eindeutig identifizierbar - keine Verwechselungen oder doppelte Bearbeitungen
• Effizienterer Informationsfluss zwischen Leistungserbringern (z.B. Kliniken und MD)

Die Behandlung von Patienten in Krankenhäusern und Kliniken ist von einem erheblichen Dokumentationsaufwand begleitet. Von der Aufnahme bis zur Entlassung werden an zahlreichen Stellen Daten der Patienten generiert und gespeichert. Die durchgeführten Maßnahmen zur Behandlung und Medikation werden genau dokumentiert, damit entstandene Behandlungskosten bei der jeweiligen Krankenkasse eingereicht und abgerechnet werden können.

Angesichts der Anzahl beteiligter Akteure und der Menge medizinischer Dokumente, ist ein reibungsloser Dokumentenaustausch zwischen den einzelnen Leistungserbringern (LE) im Gesundheitswesen, beispielsweise Krankenhäusern und dem Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MD), von entscheidender Bedeutung.

Medienbrüche behindern den Dokumentenaustausch und auch die Integration in Workflows zusätzlich. Oftmals liegen einige Unterlagen nur digital und andere ausschließlich analog in Papierform vor.

Um einen einheitlichen und verbindlichen Kanal für die Übermittlung von elektronischen Behandlungsdokumenten zu schaffen, veranlasste der Gesetzgeber ab dem 1. Januar 2020 den ausschließlichen Austausch über das Leistungserbringerportal (LE-Portal). Der Datentransfer erfolgt über ein Webportal mit Hilfe einer webbasierten Schnittstelle (Unser-Interface). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft legten dieses bundesweit einheitliche Vorgehen durch die elektronische-Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung (eVV) fest.

Beachten Sie: Ab dem 1. Januar 2024 sind alle Unterlagen in der durch die KDL festgelegten Struktur zu übermitteln!

Die elektronische Vorgangsübermittlungs-Vereinbarung (eVV) legt neben der rein elektronischen Übermittlung medizinischer Unterlagen auch deren einheitliche Struktur nach verschiedenen Gesichtspunkten fest.

Dazu zählen unter anderem:

• Dokumente dürfen nur einzeln (vorgangsbasiert) eingestellt werden
• Korrekte Ausrichtung der Dokumentenseiten
• Maximale Größe von 100 MB
• Auflösung von mind. 100 DPI für Textdokumente
• Sollauflösung von 300 DPI und Farbe für Unterlagen mit handschriftlichem oder farblichen Anteilen und/oder Bildern
• Scans dürfen weder unscharf, verkleinert noch abgeschnitten sein
• Es dürfen keine unpassenden Dokumente übermittelt werden
• Sinnvolle Ordnungsstruktur der Unterlagen

Die aufgeführten Anforderungen setzen wir bei der Digitalisierung von Papierdokumenten zuverlässig um.

Für die Übermittlung von Unterlagen über das Leistungserbringerportal (LE) müssen elektronisch erzeugte und gescannte Dokumente in medizinischen Einrichtungen einheitlich und standardisiert nach Dokumentenklassen klassifiziert werden. Als Industriestandart dient hier die Klinische Dokumentenklassen-Liste.

Die KDL umfasst:

• 13 Klassen
• 57 Unterklassen
• 407 Dokumententypklassen

Durch die Klassifizierung werden alle Dokumente, die in Einrichtungen des Gesundheitswesen erstellt oder verarbeitet werden nach klar definierten Standards zu benennen und identifizieren zu können.

Die Dokumentencodierung setzt sich aus einem Kürzel (bestehend aus zwei Buchstaben) für die Klasse, einer vierstelligen Ziffernfolge für die Unterklasse sowie einer zweistelligen Ziffernfolge für die Dokumententypklasse zusammen.

13 Dokumentenklassen

1. Aufnahme
2. Arztdokumentation
3. Diagnostik
4. Labor
5. Pathologie
6. Operation
7. Therapie
8. Verlauf
9. Spezielle Dokumentation
10. Studien/Forschung
11. Administration
12. Elektronische Dokumentation
13. Sonstiges

Das Bild zeigt die Codierung des Anamnesebogens im Rahmen der Aufnahme eines Patienten in einem Krankenhaus oder einer Klinik. Das Kürzel AU beschreibt die Klasse, in diesem Fall "Aufnahme". Die folgende vierstellige Ziffernfolge 0101 gibt an, dass es sich um ein Dokument aus der Unterklasse der "Aufnahmedokumente" handelt. Die zweistellige Ziffernfolge 01 steht für den Dokumententyp, in diesem Beispiel für den "Anamnesebogen" mit der Codierung AU010101 nach Vorgaben der klinischen Dokumentenklassen-Liste.

Wir scannen Patientenakten und medizinische Dokumentationen und erstellen auf Wunsch eine PDF-Datei pro Vorgang. Die Unterlagen werden von uns kategorisiert und den entsprechenden Dokumententypklassen als Metadaten versehen.

Unsere Kunden sind bundesweit und aus unterschiedlichen Branchen vertreten. Wir führen Digitalisierungsprojekte sowohl für kleinere Archivbestände mit nur zehn Ordnern als auch für umfangreiche Aktenarchive mit mehreren Tausend Dokumenten durch.